근본원인
Root Cause
근본원인은 문제의 재발을 막기 위해 제거하거나 관리해야 하는 핵심적인 발생 요인이다.
설명
관찰된 증상에서 더 거슬러 올라가야 할 수 있지만 언제나 하나만 존재하는 것은 아니다. 사건 조사에서 근거로 확인해야 하며 의 가설을 곧바로 근본원인으로 선언하지 않는다.
예시
링 누락을 발견했다면 누락이 가능한 공급 방식과 확인 체계도 살펴볼 수 있다. 작업자의 기억만 바꾸는 조치로 충분한지는 별도 확인이 필요하다.
구분
근본원인이라는 이름보다 재발 경로와 확인 근거가 중요하다.