근본 원인
Root cause
근본원인
근본 원인은 문제의 발생을 설명하고 효과적인 재발 방지 조치를 정하는 데 필요한 원인이다.
설명
관찰된 현상과 그 현상을 만든 조건을 구분한다. 장비·절차·교육·업무 체계 등을 근거로 살피며 원인이 여러 개일 수도 있다.
예시
가상 라벨 오류를 단순히 작업자 부주의로 끝내기 전에 비슷한 라벨의 구분 방식과 확인 절차가 어떻게 작동했는지 확인한다.
구분
사람을 지목하는 것과 문제 발생 구조를 설명하는 것은 다르다.